The Collection of Humanitarian Studies. Electronic scientific journal

Коллекция гуманитарных исследований

УДК: 159.942:613.9

bbk: 88.44

Мелёхин А.И.

ОЦЕНКА ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ КАК БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ МАРКЕР ТЕЧЕНИЯ СТАРЕНИЯ


В повседневной геронтологической практике при оценке нейрокогнитивного статуса пациентов позднего возраста большее внимание уделяется когнитивным функциям, при этом недостаточно учитываются особенностям социо-когнитивных функций или социального познания.  Изменения в социальном познании рассматривают как биопсихосоциальный индикатор психологического неблагополучия.  В статье впервые описана интегративная модель возникновения депрессии П. Лаутена и П. Фонаги. Представлен индекс экспресс оценки изменений в эмоциональной компетентности. Представлен диагностический алгоритм оценки и дифференциации первичных или вторичных нарушений в способности понимать психические состояния других людей в позднем возрасте.

 

 


Ключевые слова

социальное познание, модель психического, эмоциональная компетентность, пожилой возраст.

 


 

 

При старении наряду с различными траекториями изменений в состоянии физического здоровья, возникают изменения и эмоциональной компетентности (emotional competencies) или социальном познании [5]. На данный момент эти изменения являются трансдиагностической проблемой, т.к. представляют собой признанную область нарушений с функциональной и клинической значимостью [6]. Ранее оценка социального познания обычно упоминалась только при диагностике расстройств личности в DSM-IV [16]. В DSM-V появилось понятие социо-когнитивного скрининга (social cognitive screening), который позволяет улучшить раннюю диагностику и дифференциацию различных форм кортикальных деменций. Например, лобно-височной деменции, болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз [8]. Также в данной классификации одним из шести диагностических доменов для определения степени нейрокогнитивных расстройств (neurocognitive disorders), также дифференциации их подтипов является оценка социального познания: распознавание и дифференциация эмоций; модель психического и способности к эмоциональной и когнитивной эмпатии [16]. На рис. 1. показана предложенная П. Лаутен и П. Фонаги интегративная модель возникновения депрессии (stress–reward–mentalizing model of depression) с учетом подхода RDoC (поведение, физиологические механизмы и генетические особенности) [10].

 

 

Рис.1. Интегративная модель возникновения депрессии П. Лаутена и П. Фонаги (Luyten, Fonagy, 2017)

 

 

Из рис. 1. видно, что депрессия является результатом взаимодействующих нарушений в системе ответа на стрессовые события, что приводит к проблемам в системе внутреннего подкрепления (вознаграждения), особенно со стороны привязанности/автономии, а также к проблемам понимания психических состояний. В частности, в пожилом и старческом возрасте наличие повседневного стресса часто приводит к невозможности переоценить и отрегулировать негативный аффект, что приводит к синдрому дефицита вознаграждения, отказу от контролируемого использования модели психического с преобладанием гипо- или гиперментализации. Это автоматическое, предвзятое эмоционально обусловленного построение моделей психических состояний других людей, основанное на нерефрексивных предположения о себе и других, приводит к состоянию субклинической депрессии, которая препятствует благополучному старению. Нарушения в модели психического при субдепрессиях и более тяжелых формах наблюдаются со стороны восприятия лицевых эмоций, памяти на лица и понимании обмана, иронии. Тяжесть, так и продолжительность депрессивных эпизодов усиливает дефицит модели психического, как и наоборот [10].

 

Большинство психических (шизофрения, биполярное расстройство, большой эпизод депрессии, ПТСР) и неврологических (лобно-височная деменция, болезнь Альцгеймера, Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт) расстройств сопровождаются изменениями в социо-когнитивных функциях и метакогнитивных функциях [5;9;15].  Как нами [3], так и нашими зарубежными коллегами [11;12;14;] было показано, что в пожилом возрасте при нормальном течении старения наблюдается большие изменения в социо-когнитивном (например, понимании обмана, иронии, блефа), нежели в социо-эмоциональном компоненте (распознавание, дифференциация эмоций, эмпатия) социального познания. Эти данные согласуются с теорией социо-эмоциональной селективности Л. Карстенсен. Для понимания этих изменений также следует учитывать особенности сомато-, психо-, социогенеза пожилого человека. Например, наличие нейроанатомических (vmPFC,ACC,TPJ), нейрохимических сдвигов (дофаминовый сдвиг) и эмоциональной реактивности [3;7;12;14].

 

Социальное познание в позднем возрасте - необходимое условие для благоприятного старения, которое складывается из эффективного межличностного функционирования, терапевтического альянса между врачом и пожилым человеком, гибкой реакции на изменяющийся социальный контекст, социальной активности и способности принимать решения [13;14]. Способность понимать психические состояния других людей рассматривается в качестве важного предиктора эффективности прохождения пациентами психотерапии, удовлетворенности качеством жизни [14]. В позднем возрасте может наблюдаться дефицит метакогнитивных способностей [14] выражающийся в рассогласовании между самооценкой и объективными показателями состояния способности понимать собственные психические состояния и состояния других людей. Может наблюдаться феномен отрицания когнитивных изменений, который заключается в сокрытии жалоб на когнитивные изменения от других людей, сниженном осознании речевых ошибок, трудностей в понимании психических состояний. Жалобы на изменения в памяти (процесс метапамяти) довольно распространены у пожилых людей и на них следует обращать внимание в связи с тем, что они рассматриваются как индикатор фактических или потенциальных когнитивных проблем [9; 13].

 

Метакогнитивные функции как компонент Я-концепции, обеспечивают метаперсональную самоинтерпретацию. В процессе этой самоинтерпретации человек получает новые знания, способные построить целостную когнитивную репрезентацию о ситуации, а также состоянии собственного здоровья [1]. Благодаря метакогнитивным функциям человек понимает, что свою сущность можно понять, обратив взор не только внутрь себя, но и на психологические особенности других людей [1].  

 

Изменения в социо-когнитивных функциях в позднем возрасте рассматривают как один из индикаторов лимбической реактивности при аффективном спектре расстройств [15], а также рисков развития поведенческих, дисфункциональных симптомов при болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции, шизофрении позднего возраста [5;7;13]. Наличие социо-когнитивные нарушений в позднем возрасте приводит к изменениям в понимании собственных психических состояний и других людей, что сопровождается социо-поведенческими аномалиями, снижается чувствительность к предупреждающим знакам о возможных негативных рискованных действиях, что увеличивает риски стать жертвой социальной эксплуатации, мошенников, совершить преступление [11]. На ранних стадиях нейродегенеративных расстройств обычная визуализация мозга (КТ, МРТ), стандартная неврологическая оценка может быть нечувствительна к изменениям в социо-когнитивных функциях. В связи с этим при проведении комплексной клинико-психологической гериатрической оценки состояния здоровья рекомендовано включать оценку состояния социо-когнитивных функций [9;11;13].  Для экспресса оценки социо-когнитивных функций у людей позднего возрасте рекомендовано использовать шкалу оценку когнитивных нарушений Блесседа (blessed dementia rating scale), которая включает в себя индекс социо-когнитивного функционирования (social cognitive index) [9].  Этот индекс позволяет оценить следующие симптомы (см.рис.2).

 

 

Рис. 2  Компоненты индекса социо-когнитивного функционирования

 

 

Для оценки распознавания и дифференциации эмоции следует отдавать предпочтение онлайн нейропсихологическим батареям. Например,  Пенсильванской нейропсихологической батареи (web-based self-administered Computerized Neuropsychological Battery). Для оценки понимания иронии и обмана использовать тест, направленный на оценку способности прагматической интерпретации жизненных событий (Pragmatic interpretation short stories, E. Winner). Нами был адаптирован на русский язык пятиступенчатый алгоритм оценки и терапии социо-когнитивного дефицита Д. Хенри [9], который включает в себя подробные сведения о том, как подходить к оценке социального познания в клинической практике, начиная с сбора данных и последующей диагностики и терапии (см. рис. 3).

 

 

Рис. 3 Алгоритм оценки и коррекции социо-когнитивных нарушений Дж. Хенри (адаптация А.И. Мелёхин)

 

 

Нарушения в социо-когнитивных функциях могут быть: первичными или вторичными; тотальными или парциальными; ситуативно или не ситуативно зависимыми. В позднем возрасте чаще наблюдается вторичный, диффузный дефицит, который носит прогредиентное течение. В зависимости от нарушенного компонента модели психического выделяют следующие формы дефицита:

 

  • Эмоциональный компонент: дефицит распознавания эмоций, изменения в памяти на лица, эмоционального выражения и метаэмоций (эмоциональной совести); 
  • Когнитивный компонент: дефицит прагматической способности.
  • Комплексная оценка социо-когнитивной дисфункции помимо оценки наличие и степени дефицита и уделяет внимание следующим подходам (см. таблицу 1) к улучшению способности понимать, как собственные психические состояния, так и других людей.

 

Таблица 1

 

Способы минимизации дефицита социального познания в позднем возрасте

 

 

Медикаментозные подходы

Немедикаментозные подходы

Интер-назальное введение инсулина

Транскраниальная магнитная стимуляция медиальной префронтальной коры

Глубокая стимуляция мозга (субталамического ядра)

 

Введение интер-назально «просоциальных» нейропептидов: окситоцина и вазопресина

Когнитивная реабилитация:

  • Терапия когнитивной стимуляция (cognitive stimulation therapy);
  • Когнитивно-восстановительная терапия (сognitive enhancement therapy).

Комбинированная дофаминергическая и норадренергическая терапия. Например: piribedilum

Социо-когнитивная, коммуникативная реабилитация с применением виртуальной реальности и окулографии:

  • Когнитивно-поведенческая психотерапия;
  • Метакогнитивная терапия (мetacognitive therapy);
  • Тренинг социальных навыков, модели психического (ToM training program);
  • Терапия, основанная на ментализации (MBT);
  • Коммуникативно-трудовая терапия в групповой форме (community occupational therapy);

 

 

Терапия антипичными нейролептиками. Например: olanzapine, loxapine

 

Терапия серотонинергическими и норадренергическими антидепрессантами. Например:  citalopram, reboxetine 

Алгоритмы психообразования для родственников:

  • Модель усиления обратной связи (communication enhancement model of aging);
  • Коммуникативный алгоритмы: «Мудрые советы» (SAGE ADVICE); «Погружение» (BATHE); Кто-что-когда-где-как-почему (Wh-questions).

 

 

Отметим, что на данный момент оценка эффективности приведенных в таблице 1 медикаментозных интервенций и методов стимуляции мозга находится на стадии клинических исследований. Золотым реабилитационным стандартом при прагматическом дефиците в позднем возрасте, является системный когнитивно-поведенческий подход, включающий в себя: нейропсихологические и метакогнитивные тренинги; формирование и усиление имеющихся социо-когнитивных навыков и регуляции эмоционального состояния с опорой на внутренние и внешние ресурсы; психообразование для пожилого человека и его родственников [2; 4].

 

Сведения об авторах

Мелёхин А.И.

Российский геронтологический научно-клинический центр (РГНКЦ)

клинический психолог

clinmelehin@yandex.ru

ул. 1-я Леонова, 16, Москва, 129226, Российская Федерация.



Литература

 

 

1.    Cummings L. Pragmatic Disorders/Perspectives in Pragmatics, Philosophy & Psychology. NY. Springer Science, 2014. pp.31-65. doi: 10.1007/978-94-007-7954-9_2,  

 

2.    Dickerson B.C. Dysfunction of social cognition and behavior.// Behavioral Neurology and Neuropsychiatry. 2015. Vol.21. № 3. pp. 660-77. doi: 10.1212/01.CON.0000466659.05156.1d. 

 

3.    Henry J.D., et al. Clinical assessment of social cognitive function in neurological disorders.// Nat Rev Neurol. 2016. Vol.12. №1. pp.28-39.  doi: 10.1038/nrneurol.2015.229

 

4.    Moran J.M. et al. Social-cognitive deficits in normal aging //J Neurosci. 2012. Vol. 32. № 16. pp. 5553-5561. doi: 10.1523/JNEUROSCI.5511-11.2012. 

 

5.    Natelson Love M., et al. Social Cognition in Older Adults: A Review of Neuropsychology, Neurobiology, and  Functional Connectivity// Medical & Clinical Reviews. 2015. Vol. 1. №.6 pp.1-8. doi: 10.21767/2471-299X.1000006

 

6.    Njomboro Р. Social Cognition Deficits: Current Position and Future Directions for Neuropsychological Interventions in Cerebrovascular Disease //Behavioural Neurology Volume 2017. doi.org /10.1155/2017/ 

 

7.    Reiter A.M., Kanske P. The Aging of the Social Mind - Differential Effects on Components of Social Understanding.//  Sci Rep. 2017. Vol.7. №1. doi: 10.1038/s41598-017-10669-4. 

 

8.    Shiroma P., et al. Facial  recognition of happiness among older adults with active and remitted major depression// Psychiatry Research. 2016. Vol. 243. pp.287–291. doi: 10.1016/j.psychres.2016.06.020.

 

9.    Мелёхин А.И., Сергиенко Е.А. Специфика социального познания в пожилом и старческом возрасте // Социальная психология и общество. 2015. Том 6. № 4. С. 60–77. doi:10.17759/sps.2015060405

 

10.    Знаков В.В., Рябыкина З.И. Психология человеческого бытия. М.: Смысл, 2017. 416 с.

 

11.    Cavallini E., Bianco F., Training for generalization in Theory of Mind: a study with older adults. // Frontiers in Psychology. 2015. Vol. 6, doi: 10.3389/fpsyg.2015.01123

 

12.    Мелёхин А.И. Программа развития модели психического (theory of mind) в поздних возрастах // Клиническая и специальная психология. 2015. Том 4. № 1. С. 110–123.